فرم اشخاص داراي معلوليت

فرم مربوط به افراد داراي معلوليت
فرم "خودارزیابی دانشجویان معلول جسمی- حرکتی" کلیه اطلاعات تکمیل شده به صورت محرمانه نگه داری خواهد شد. دانشجوی گرامی این فرم جهت ارتقای کیفیت آموزشی شما طراحی شده است خواهشمند است با نهایت دقت تکمیل گردد.
1 اطلاعات شخصی
2 اطلاعات تحصیلی
3 دوره های آموزشی (تخصصی یا کارآموزی)
4

بارگذاری تصویر
نام:
نام خانوادگی:
نام پدر:
سال تولد:
شماره تلفن همراه:
وضعیت تاهل:
تلفن ضروری:
کد ملی:
شماره شناسنامه:
تلفن منزل:
پست الکترونیک:

مدرک تحصیلی:
دانشگاه محل تحصیل:
تاریخ اخذ مدرک:
رشته تحصیلی:
رشته تخصصی یا کارآموزی:
عنوان گواهینامه:
نام موسسه آموزشی:

شغل:
محل کار:
تاریخ شروع:
تاریخ پایان:

وضعیت معلولیت:
میزان معلولیت:
خیلی شدید
شدید
متوسط
خفیف
همراه:
کارت بهزیستی:
دارم
ندارم
وسیله حرکتی مورد استفاده شما چیست؟
برای استفاده از ویلچر محدودیت زمانی دارید؟
داروی خاصی مصرف می نمایید؟
به تنهایی قادر به انجام امور شخصی خویش می باشید؟
توانایی نوشتن دارید؟
به صورت خلاصه شرح حالی از شرایط جسمی- روحی خود را بنویسید: (خواهشمند است در صورت نیازداشتن به شرایط خاص موارد را ذکر بفرمائید مثلا: داشتن زخم بستر و......)

فرم مربوط به افراد داراي معلوليت

Education Resources